平政办〔2020〕28号

平舆县人民政府办公室

关于印发2020年度平舆县城乡居民医疗保险基金总额预算实施方案的通知

各乡镇人民政府，各街道办事处，县直有关单位，各定点医疗机构：

《2020年度平舆县城乡居民医疗保险基金总额预算实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请抓好贯彻落实。

2020年5月17日

2020年度平舆县城乡居民医疗保险基金总额

预算实施方案

为切实规范我县基本医保定点医疗机构服务行为，有效遏制医药费用的不合理增长，保障全县参保人员的利益，确保基金平稳运行，按照国家和省、市规定，结合我县基金收支情况，特制定本实施方案。

一、目标原则

总额预算是城乡居民医保支付制度改革的有效方式之一，通过实施医保住院费用总额预算，从制度上引导医疗机构加强自我管理、规范医疗行为，有效控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效益，保障医保基金安全，促进我县医保制度持续健康发展。实施医保住院费用总额预算坚持以下基本原则：

（一）总额控制、收支平衡、结余留用、超支合理分担。根据当年医保统筹基金总量，科学测算年度统筹基金预付总额，以收定支，合理控制，确保基金安全。

（二）综合考核、动态调整。强化监督，年底考核，严格奖惩，对经年终考核基金管理使用规范的定点医疗机构，从当年度拒付资金中给予奖励。依据定点医疗机构新增诊疗项目、新增检查设备、新增固定资产投入等因素，根据医保基金情况，给相关定点医疗机构适当增加总额预算，鼓励定点医疗机构加快发展，确保定点医疗机构服务项目不减少，服务质量不降低。

二、2020年度县内可支付医保统筹基金测算

目前城乡居民医保基金收入共72062.06万元。减去需上解预留金、异地结算补偿费用、重慢症补偿费用、大病保险、一般诊疗费、“两病”专项费用后，可用于县内住院及门诊统筹的补偿基金共29929.26万元。

三、总额预算预算参考依据及指标

（一）参考依据。根据2020年度县内可支付医保统筹基金和各定点医疗机构前三年医保基金运行情况及四项指标控制情况，结合各乡镇参保人数、门诊量、住院率，医疗机构批复床位数、医生人数、诊疗费用、药品使用情况和病源结构测算县内定点医疗机构2020年度预付总额，并将门诊补偿基金纳入到本年度总额预算中。根据38家定点医疗机构级别，分组制定总额预算额度。

（二）基金分配。2020年医保基金住院统筹25069.27万元，门诊统筹2859.99万元，医生占用资金1000万元，床位占用资金1000万元。

（三）控制指标。

1. 住院费用药占比，县级定点医疗机构药占比不得高于40%，乡级定点医疗机构药占比不得高于55%。每超过1%,相应减少该定点预算总额的1%。
2. 住院费用中目录外药品费用和诊疗项目费用，县级定点医疗机构目录外药品费用和诊疗项目费用分别不得超过5%，乡级定点医疗机构不得使用目录外药品和诊疗项目。每超过1%,相应减少该定点预算总额的1%。
3. 住院费用补偿率，县级定点医疗机构不得低于58%，乡级定点医疗机构不得低于78%。每低于1%,相应减少该定点预算总额的1%。
4. 年终考核指标，各定点医疗机构上年度年终考核指标80分达标。未达到80分的，70—79分的，相应减少该定点预算总额的1%；60—69分的，相应减少该定点预算总额的2%。
5. 上年度日常稽核检查情况，被通报批评一次降低该定点医疗机构预算总额的1%；被约谈整改一次降低该定点医疗机构预算总额的2%；被暂停医保服务资格降低该定点医疗机构预算总额的5%。
6. 县外正常转诊率不得高于4%，每超过1%,相应减少该定点预算总额的1%。
7. 违规拒付金额在1—20万的降低该定点医疗机构预算总额的5%；20—30万的降低该定点医疗机构预算总额的10%；30—40万的降低该定点医疗机构预算总额的15%；40—50万的降低该定点医疗机构预算总额的20%；50万以上的降低该定点医疗机构预算总额的30%。

四、2019年度总额预算超支补偿比例

2019年度定点医疗机构实际发生的属统筹基金支付的费用超出预分额度的，超出部分按下列比例给予补偿：超出预分额度10%（含）以下的部分，按50%给予补偿；超出预分额度10%—20%（含）之间的部分，按30%给予补偿；超出预分额度20%（含）以上的部分，如统筹地区当年统筹基金有结余，在决算时给予适当补偿。

平舆县人民政府办公室　　           2020年5月17日印发