平舆县医疗保障局党组关于落实县委巡察组反馈意见整改情况的通报

中共平舆县医疗保障局党组关于落实县委巡察组反馈意见整改情况的通报

按照县委统一部署，县委第二巡察组于2023年3月22日-5月5日对县医保局进行了常规巡察，并于6月28日向医保局党组反馈了巡察意见。县医保局党组根据县委巡察组的反馈意见和要求，迅速行动，逐项研究，逐条制定整改措施，形成整改方案，全面进行整改落实。截至目前，巡察组反馈的3类17项问题，已全部整改到位。现将巡察整改落实情况予以通报。

整改问题1：贯彻落实上级医保局工作决策部署不坚决，履行医保局核心职能有短板。整改落实情况：一是落实好集体学习。通过全体例会进一步深入学习全国医疗保障工作会议及医疗保障系统党风廉政建设和反腐败工作会议精神；邀请专业律师开展行政执法法律知识专题培训。同时坚持每周开展一次集中业务学习活动，切实提高窗口人员业务办理能力。二是做好股室自学。分管领导组织各分管股室定期开展股室内部业务学习，明确了监管重点、监管范围，为进一步落实上级医保基金常态化监管要求提供支撑；三是做好定点医疗机构业务培训。组织全县定点医疗机构开展病案首页填写结算清单上传培训会、门诊慢性病管理办法培训会、付费方式改革业务培训会等医保业务培训会，全面提升定点医疗机构内控能力，加快实现合理控费要求；四是进一步修改完善了《平舆县医疗保障局党组理论学习中心组学习制度》，并将理论学习列入医保工作年度计划，常态化落实理论学习要求。

整改问题2：医疗保障基金额度分配导向作用未发挥。整改落实情况：一是全面核查2022年以来全县定点医疗机构总额预付使用情况和拨付情况，认真分析定点医疗机构预付总额占医保基金总收入的比例，加强对定点医疗机构监管及医保相关业务的指导；二是积极收集分析全县定点医疗机构医保基金报销数据，汇总定点医疗机构新增治疗项目、床位、大型检查设备、科室的申请。三是深入乡镇卫生院就医保如何更好的支持乡镇卫生院的发展进行实地调研，听取他们的意见建议。四是按照市医保中心9月6日下发的关于调整总额预付的通知要求，结合1-8月份全县基金运行数据，向市医保中心提出合理建议，为乡镇卫生院争取更科学合理的总额预付资金。  

整改问题3：医药定点机构考评结果应运用而未运用。整改落实情况：一是严格执行河南省医疗保障局印发的《河南省医疗保障疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费结算办法（试行）》规定，明确定点医疗机构的日常监管重点；二是4月-9月医保中心联合局机关基金监管股综合运用大数据筛查、实地检查、走访患者等方式加强对定点医疗机构的日常监管，并做好违规违约数据、投诉举报情况的统计；三是对全县1-9月定点医疗机构医保基金拨付情况进行了详细统计，监测分析了各定点医疗机构实际发生费用占全年总额预付金额的比例，督促各定点医疗机构加强内控管理；四是9月16日，县医保中心根据收集到的运行数据向市医保中心提出合理建议，建议总额预付测定与定点医疗机构违规违法行为及年度考核结果挂钩。

整改问题4：医保住院日常查房措施落实不到位。整改落实情况：一是进一步完善了《平舆县医疗保障局基本医疗保险查房制度》，明确每月查房次数，确保实现定点医药机构年度检查全覆盖。二是加强内部监督，分管领导不定期听取日常查房工作进展情况汇报并查看了工作台账。三是采取定期与不定期，夜晚突击检查等方式直接到医院住院病房进行查房。建立详细的查房台账和扣除违约费用记录台账，及时督促定点医疗机构进行整改。四是严格按照驻马店市医疗保障定点医疗机构服务协议对违约行为进行处理，全力确保监督措施得到落实。

整改问题5：平舆籍患者外伤住院报销审核不严格。整改落实情况：一是及时收集反馈患者病例，工作人员对反馈人员的报销材料再次进行了审核，均符合外伤报销条件；二是要求窗口人员日常工作中严格按照《河南省医疗保障经办政务服务事项清单》收取材料，无法提供相关材料的填写意外伤害个人承诺书。三是加强对外伤历史票据的梳理，截至目前已抽查外伤大额历史票据60份，均符合外伤报销条件。四是完善了《平舆县医疗保险中心外伤票据审核、报销流程》，对票据审核流程做了更加详细的规定。五是对收到的意外伤害住院票据均按照乡镇进行分类并由专人负责审核、归档。

整改问题6：基金日常监管力度不够。整改落实情况：一是加强业务学习，除坚持每月集中开展一次业务培训外，还积极参加全省医保基金监管业务培训，切实推动行政执法工作高质量开展。二是强化对全县门诊透析患者的日常管理，做好定点药店门诊重特大疾病用药核查，保障参保患者权益。三是开展低标准住院、挂床住院等专项检查，并在全县范围内通报检查结果，坚决防止监管表面化。四是开展24小时不定时突击检查，对于挂床率高的定点医疗机构进行约谈，切实加强了对定点医疗机构的监管。五是提高检查频次，已完成对全县41家定点医疗机构、定点零售药店的日常检查，实现了全县定点医药机构日常检查全覆盖目标。六是5月份和8月份，医保局积极邀请了医疗保障基金社会监督员到局机关基金监管股、市民之家、乡医疗保障服务所、医院等地方开展走访调研、召开座谈会，参加平舆县2023年上半年基金运行分析会，听取他们对医保工作的意见建议。

整改问题7：对医保基金违规违法行为处罚的震慑作用未形成。整改落实情况：一是对反馈问题进行核实调查，医保中心及时组织人员核查2022年的账目，详细说明处罚依据，经核查定点医院的违规费用依据合理明确，且已追缴到位。二是做好法律法规的学习。相关监管股室坚持每月组织股室工作人员深入学习《中华人民共和国行政处罚法》等相关法律法规，并于9月6日邀请专业律师开展行政执法法律知识专题讲座，进一步规范行政执法程序、全面提升全局执法人员法律素养和法律知识储备。三是医保行政部门加强对医保中心协议管理特别是稽核行为的指导，确保稽核程序、内容的规范性。四是在日常工作中严格遵循《医疗保障基金使用监督管理条例》以及《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》的规定积极开展行政检查。五是积极拓宽医保领域违法问题监督举报途径，借助各类宣传活动，常态化公布举报电话和举报邮箱，健全了监督制约机制。六是坚持举一反三，局机关进一步完善了日常查房制度、医保基金稽核方案、医保中心向医保局汇报查处问题制度，全力维护基金安全。

整改问题8：医保局对私立医院医药购销监管不到位。整改落实情况：一是由分管领导带队到私立医院现场核查落实整改反馈问题。二是要求医疗机构进一步完善进销存台账。三是对民营医院加强集采药品相关政策的宣传，鼓励其参加集采。四是对巡察反馈问题进行举一反三，全面落实整改要求。到定点医疗机构现场查阅相关进货票据与进销存台账、比对药品价格、查看电子销售记录，并宣传药品集采相关政策，全力确保集采政策精准落地实施。

整改问题9：医疗保障政策宣传仍需加强。整改落实情况：一是督促定点医疗机构充分利用电子屏和宣传版面，积极宣传医保政策，提升宣传效率。二是在舆兴广场、市民之家等人员流动量大的地点，通过悬挂条幅、设置展板、发放宣传材料、现场解答群众疑惑、公布举报邮箱等形式，集中宣传医保政策，实现医保基金监管共建共治。三是要求全体人员利用微信朋友圈积极转发最新医保政策，形成政策宣传裂变效应。四是对乡镇卫生院进行集中培训，扩大宣传力量。五是将平舆县参保患者医保报销真实案例拍摄成医保宣传短片，有形、有感、有效地开展医保政策宣传，提高群众参保意愿。

整改问题10：与卫健体委、人力资源和社会保障局等相关部门沟通协调机制应建立而未建立。整改落实情况：一是建立医保局、民政局、乡村振兴局、财政局等单位在内的多部门协调机制，针对每月动态调整的特困人员、低保户等特殊人员信息进行实时比对和协调沟通，实现人员信息快速动态调整，保障参保人员权益。二是通过对接函，积极和民政局、乡村振兴局协调沟通特困人员、低保人员、脱贫户及监测户参保情况，做好此类人群参保工作。三是县医保局与民政局、财政局、人社局、乡村振兴局联合印发《进一步做好社会救助兜底保障工作的若干措施的通知》，明确了各单位社会救助兜底保障工作职责，优化了沟通机制。四是县医疗保障局与县卫健体委联合印发《关于进一步规范医疗机构病历书写管理的通知》，进一步明确了部门职责，规范了定点机构病历书写和病案管理。

整改问题11：医保局党组落实全面从严治党主体责任不到位方面。

整改问题（1）：“以案促改”工作成效不明显。整改落实情况：一是联合定点医药机构在舆兴广场集中开展2023年医保基金监管集中宣传月活动，集中曝光欺诈骗保和违法违规典型案例，提高广大群众主动维护基金安全的意识。二是通过定点医疗机构微信群，全县基金运行分析会议等渠道，定期通报中国医疗保险微信公众号曝光的全国医保违规典型案例。三是在定点医疗机构大厅显著位置全面公示曝光平舆县定点医疗机构违规违约行为，进一步增强打击欺诈骗保态势。四是做好医保系统内部廉政警示教育，集中学习观看了廉政警示教育片，传达学习了纪委监委转发的不正之风和腐败问题通报，切实提升全体人员廉洁自律意识。

整改问题（2）：对单位人员管理宽松软。整改落实情况：一是强化请销假管理，要求所有人员非必须不得请假。二是加强领导，局主要领导高度重视，定期督查签到情况。医保中心成立了纪律督查领导小组，坚持每月通报两次考勤情况。三是严格执行问责制，对无故缺岗人员、迟到人员在全局范围内进行了通报批评，并要求分管领导对其进行了谈话提醒。四是完善了考勤和请销假制度，明确非必要不准请假，确需请假人员要附带有力证明，审批人要对请假手续严格把关。

整改问题（3）：档案管理混乱。整改落实情况：一是局党组书记、局长及时约谈相关业务股室股长，要求其进一步加强对股室工作人员管理，完善外伤调查管理制度及流程，坚决避免类似问题再次发生。二是对收到的市县级纸质版文件编制了文件目录，并进行分类归档。三是医保中心已对外伤住院零星报销票据登记表进行修订完善，增加了身份证号、联系方式等信息。四是完善外伤流转程序，加强对外伤住院材料的管理。五是局机关及医保中心分别完善了档案管理制度，明确档案分类摆放，档案移交要履行移交手续、填写移交清册。

整改问题（4）对定点医疗机构病例管理指导监管不够。整改落实情况：一是召开了DRG付费方式改革业务培训会，病案首页填写、结算清单上传培训会，创建了平舆县定点医疗机构DRG工作微信交流群，及时解决定点医疗机构结算清单质控率低、上传不及时等问题。二是已要求县医保中心医疗管理股，对于在日常审核中发现病例书写不规范问题进行现场指导，并在审核告知书中进行反馈。三是针对病历管理混乱，随意堆放等问题，已加强与县卫健体委沟通，建议县卫健体委按照相关文件规定进一步提高医师病历书写水平；并建立了符合我县实际的定点医疗机构病历书写及档案管理制度。四是已配合县卫健委印发《关于进一步规范医疗机构病历书写管理的通知》，并对全县定点医疗机构的病历书写规范及病案管理进行培训，对定点医疗机构病历书写和病案管理情况进行了督导，倒逼定点医疗机构医师按要求规范填写病历，进行病案管理。

整改问题（5）：基层群众在村卫生室就医报销难，整改落实情况：一是医保中心已组织信息股人员到李屯村委卫生室和官坡村委卫生室现场走访查看并解决相关问题，目前两所村卫生室医保报销业务均已正常开展。二是建立微信工作群，邀请全县19个乡镇（街道）卫生院和村卫生室医保工作人员入群交流沟通医保业务，及时发送最新的医保业务文件；三是建立对乡镇（街道）卫生院和村卫生室医保工作人员医保业务培训机制，并于7月5日-7日组织全县乡镇（街道）卫生院和村卫生室开展培训；四是医保中心信息股工作人员积极主动与新益华工作人员沟通协调，要求新益华工程师及时回复并解决乡镇（街道）卫生院和村卫生室医保工作人员在反馈的工作问题，保障医保报销业务有序开展。

整改问题（6）：巡察整改不到位。整改落实情况：一是督促县医保中心做好2023年医保基金日常运行数据收集、定点医疗机构违规违约数据、定点医疗机构新增科室、大型医疗设备购置报备等相关材料的收集和分析，在9月份及时向市医保中心提出合理建议，为我县定点医疗机构编制更加合理的总额预付额度，制定更科学的拨付方式。二是4月份以来，我局已完成对全县41家定点医疗机构和所有定点药店的完成日常检查，对全县所有在院透析患者进行了全覆盖式核查，对定点医疗机构开展了低标准住院、挂床住院专项检查。9月份对检查发现问题进行汇总，形成处理意见，并在全县范围内通报。三是积极推进清廉机关建设，集中学习习近平总书记关于党员干部拒腐防变讲话精神，并将其制作成板面装订上墙，营造廉政氛围；四是开展党组书记讲纪法暨党风廉政专题党课，组织党规党纪知识测试，开展廉政谈话及医保领域腐败问题谈心谈话，切实加强了全局廉政建设，提升了全体党员干部拒腐防变能力。

整改问题12：派驻纪检组落实监督责任不到位。整改落实情况：一是围绕医保基金监管、巡察反馈问题、第一议题制度落实情况等重点工作，开展经常性监督检查；二是加强对重点项目资金使用、验收等环节的常态化专项监督检查；三是对县医保局班子成员、股级干部及重要岗位工作人员组织开展谈心谈话，引导其坚定理想信念，拧紧思想“总开关”。                                                                                                    整改问题13：党组领导核心作用发挥不够，党组会议议事制度不健全，长期以党组扩大会议代替党组会。整改落实情况：进一步修改完善了《平舆县医疗保障局会议制度》，规范了局党组议事程序，明确了参会人员。在日常工作中根据工作实际，党组严格执行会议制度，避免以党组扩大会议代替党组会现象的再次发生。

整改问题14：未按“三定”规定设置股室，整改落实情况：一是按照县委编委最新印发的关于平舆医疗保险中心“三定方案”的通知，及时对医保中心股室进行优化调整，并提出人事调整事宜。二是按照相关文件规定，局党组研究通过了股级干部选拔任用方案，明确了股级干部选拔任用工作纪律，对候选人员进行研究讨论，充分听取其他同志对候选人的意见建议，并与候选人进行谈心谈话；三是邀请县纪委监委派驻县医保局监察组组长参加局党组会，研究通过了局机关及县医保中心股级干部拟任免职决定，并严格按照方案要求及组织人事任免程序，向组织部进行报备，配齐配强股室负责人，确保股室监管服务职能落到实处。

整改问题15：组织生活会议记录造假。整改落实情况：一是局党组书记，局长对医保中心党建工作负责同志进行约谈，进一步传导了全面从严治党的压力，坚决防止党的领导出现虚化弱化。二是医保中心召开了支部会议，对会议记录人员开展谈心谈话，要求记录人员深刻反思，坚决避免以后再次出现类似错误；三是严格执行“三会一课”制度、民主评议党员制度等各项组织制度，截至9月份，支部党员大会、主题党日、机关党支部换届选举大会等均按照要求召开，会议记录和会议图片均保存完整。四是制定了会议记录检查制度，加大对各类会议记录的监督检查，确保会议记录的真实性。

整改问题16：党内政治生活不严肃。整改落实情况：一是深入学习《关于新形势下党内政治生活的若干准则》《中国共产党章程》，进一步提升班子成员对党的政治纪律和组织纪律的认识，提升党的政治生活的原则性、战斗性。二是及时召开了巡察整改民主生活会，会前广泛征求了意见建议，认真开展了谈心谈话，会上严肃认真开展批评与自我批评，明确了改进措施和努力方向，达到了红脸出汗的效果。

整改问题17：干部职工能力素质亟待提升。整改落实情况：一是局机关进一步完善了《平舆县医疗保障局政治理论和政策知识学习制度》，《平舆县医疗保险中心周例会制度》，实现了理论学习安排流程化、时序可视化；二是深入开展“练兵比武”活动，每月组织一次“练兵比武”活动闭卷考试测评，根据考试成绩排名评选医疗保障知识月度“学习之星”。三是加强对定点医疗机构的业务培训，进一步规范其医疗服务行为，全面提升定点医疗机构内控能力。四是做好医保系统内部业务辅导培训。分管领导组织分管股室集中学习业务知识和政策要点，局主要领导通过全体会议就开展医保飞行检查知识开展专题培训，全力提升工作人员业务素养，为开展好基金监管工作提供坚实基础。

下一步，县医保局党组将以本次巡察整改为契机，结合巡察反馈整改问题，深挖问题原因，坚持举一反三、建章立制，着力在构建医保工作长效机制上下功夫，严肃认真纠正侵犯参保群众合法权益、危害基金安全的违规违纪行为，全力维护整改成效，全力保障医保监管机制更加完善、医保制度落实更加迅速、医保基金运行更加高效、安全。

欢迎广大干部群众对县医保局党组巡察整改落实情况进行监督。如有意见和建议，请及时向我们反映。联系方式：0396-2727376，地址：平舆县清河大道北段行政副中心，邮编：463400，邮箱：pyxybj2019@126.com。

中共平舆县医疗保障局党组

2023年10月28日